Wydział Mechaniczno-Energetyczny			                  		Wrocław, dnia ………………..
Faculty of Mechanical and Power Engineering                                                                   date

NAZWISKO I IMIĘ/ Name and surname:	…………………………………………………….	
NUMER ALBUMU/ Record book number: …………………………..	
ROK STUDIÓW/ Year of studies: ……….
KIERUNEK STUDIÓW/ Main field of study:   ENG
POZIOM STUDIÓW/ Level of studies:  studia II-go stopnia magisterskie/ second level studies
FORMA STUDIÓW/ Degree programme:   stacjonarne/ full-time studies
						
PRODZIEKAN DS. STUDENCKICH
WYDZIAŁ MECHANICZNO-ENERGETYCZNY
POLITECHNIKI WROCŁAWSKIEJ
Vice-Dean for Student Affairs
The Faculty of Mechanical and Power Engineering
Wrocław University of Science and Technology

DOTYCZY: urlopu dla studentki w ciąży
SUBJECT: Leave for a pregnant student

Zgodnie z Regulaminem Studiów na Politechnice Wrocławskiej, uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na udzielenie urlopu z możliwością przystąpienia do weryfikacji uzyskanych efektów uczenia się określonych w programie studiów, tj. z realizacją zajęć*/ bez realizacji zajęć* w semestrze zimowym*/ letnim* w roku akademickim 20………./20……...

In accordance with the Regulations of Studies at Wrocław University of Science and Technology, I kindly request your approval for granting the Leave with the possibility of undergoing the verification of learning outcomes specified in the study programme/without attending classes* in the winter*/summer* semester of the academic year 20………./20……….

zał. Zaświadczenie lekarskie (tylko do wglądu)
att. Medical certificate (eyes only )
                                                                                                                                                                                                      …………………………………….…………………
								       		                  podpis studenta
                                                                                                                                                                                                                      student’s signature
DECYZJA PRODZIEKANA:
VICE-DEAN’S DECISION:

Wyrażam zgodę* / Nie wyrażam zgody* na urlop w semestrze zimowym*/ letnim* w roku akademickim 
I consent*/ I do not consent for the  leave in the winter/summer semester of the academic year 
20………..…/20………..……, tj. od/ i.e. from ……………………….……… do/ to ………………….…………

                                              
                                              ………………………….……………………………
             data, podpis Prodziekana
              date, Vice-Dean’s signature