Wrocław, dnia ………………
                                                                                                                                   (Wrocław, date) 

Imię i nazwisko: ……………………
(Name and surname)
Nr albumu: ……………………
(Student ID number)
E-mail: ……………………
(Email)
Wydział Mechaniczno-Energetyczny
(Faculty of Mechanical and Power Engineering) 
Kierunek: ……………………
(Field of study)
Specjalność: ……………………  
(Specialization)
Rok studiów: ……..., etap (semestr): …..
(Year of study: ……..., stage (semester)

  Dziekan
  Wydział Mechaniczno-Energetyczny
  Politechniki Wrocławskiej
                                                                                                   Dean 
                                                                                                   Faculty of Mechanical and Power Engineering 
                                                                                  Wrocław  University of Science and Technology

Dotyczy: Urlopu dziekańskiego
(Subject: Dean's Leave)
Zgodnie z Regulaminem Studiów w Politechnice Wrocławskiej, uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na udzielenie urlopu dziekańskiego z możliwością przystąpienia do weryfikacji uzyskanych efektów uczenia się określonych w programie studiów/bez realizacji zajęć* w semestrze zimowym*/ letnim* w roku akademickim 20………./20……..
(In accordance with the Regulations of Studies at Wrocław University of Science and Technology, I kindly request your approval for granting the Dean's Leave with the possibility of undergoing the verification of learning outcomes specified in the study program/without attending classes* in the winter*/summer* semester of the academic year 20………./20……….
Uzasadnienie (Justification):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.........................................
	Podpis studenta
                                                                                                                                                                           (Student's signature)