NAZWISKO I IMIĘ 	………………………………………………………..……...
NUMER ALBUMU	 ……………………
KIERUNEK STUDIÓW 	………………………………………………………..……...
SPECJALNOŚĆ 		………………………………………………………..……...
ROK STUDIÓW 		….…...
ETAP (SEMESTR) 	……….
FORMA STUDIÓW	stacjonarne*/ niestacjonarne*
POZIOM STUDIÓW 	studia I-go stopnia inżynierskie*/ studia II-go stopnia magisterskie*

JM REKTOR
WYDZIAŁ MECHANICZNO-ENERGETYCZNY
POLITECHNIKI WROCŁAWSKIEJ

DOTYCZY: wznowienia studiów
Uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na wznowienie studiów w cyklu dydaktycznym zimowym/letnim od semestru zimowego*/letniego* roku akademickiego 20…………./20…………
	
Aktualizacja danych osobowych:
Nazwisko			……………………………………………………………………………
Imię (imiona) 			……………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia 	……………………………………………………………………………
Adres mailowy			……………………………………………………………………………
Adres korespondencyjny	……………………………………………………………………………
Numer telefonu 		……………………………………………………………………………                                                                    

W przypadku obcokrajowców:
Kraj urodzenia: 			……………………………………..
Obywatelstwo: 			……………………………………..
Karta Polaka: 			TAK/NIE*	
Dokument tożsamości: 		……………………………			
…………………….….……………		           podpis studenta

DECYZJA REKTORA:
Wyrażam zgodę* / Nie wyrażam zgody*
            			                                   …………………….….……………………………
data, podpis Rektora