Title: , dnia 2023-02-02
Author: bardowski
Last saved by: monika.godzik@pwr.edu.pl
Company: Bin

Politechnika Wrocławska

Wrocław, dnia ………………

Imię i nazwisko: ……………………
Nr albumu: ……………………
E-mail: ……………………
Wydział Mechaniczno-Energetyczny
Kierunek: ……………………
Specjalność: ……………………  
Rok studiów: ……..., etap (semestr): …..
Forma: Stacjonarne/Niestacjonarne*
Poziom studiów: Studia I-go stopnia inżynierskie*
                            Studia II-go stopnia magisterskie*
Profil: Ogólnoakademicki

Dziekan
Wydział Mechaniczno-Energetyczny
Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: Urlopu dziekańskiego

Zgodnie z Regulaminem Studiów w Politechnice Wrocławskiej, uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na udzielenie urlopu dziekańskiego z możliwością przystąpienia do weryfikacji uzyskanych efektów uczenia się określonych w programie studiów/bez realizacji zajęć* w semestrze zimowym*/ letnim* w roku akademickim 20………./20……..

Uzasadnienie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.........................................
	Podpis studenta

* niepotrzebne skreślić