Title: , dnia 2023-02-02
Author: bardowski
Last saved by: Ewa Zajączkowska
Company: Bin

Politechnika Wrocławska

Wrocław, dnia ………………

Imię i nazwisko: ……………………
Nr albumu: ……………………
E-mail: ……………………
Adres: ……………………
Wydział Mechaniczno-Energetyczny
Kierunek: ……………………
Specjalność: ……………………  
Rok studiów: ….., semestr: …..
Forma: Stacjonarne/Niestacjonarne*
Poziom studiów: Studia I-go stopnia inżynierskie*
                            Studia II-go stopnia magisterskie*
Profil: Ogólnoakademicki

Dziekan
Wydział Mechaniczno-Energetyczny
Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: Urlopu zdrowotnego

Zgodnie z Regulaminem Studiów w Politechnice Wrocławskiej, uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na udzielenie urlopu zdrowotnego z możliwością przystąpienia do weryfikacji uzyskanych efektów uczenia się określonych w programie studiów/bez realizacji zajęć* w semestrze …………………

Uzasadnienie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.........................................
	Podpis studenta

zał. Orzeczenie lekarskie (druk dostępny na stronie wydziałowej).

* niepotrzebne skreślić